Carlos Moliner
Sólo el mercado de los antidepresivos suponía un volumen de negocio de más de 16.000 millones de dólares en 2022, y se espera que crezca
Hace unos días, Alejandro Sanz sorprendió a sus seguidores publicando un tuit en el que reconocía que no pasaba por un buen momento anímico.
El cantante ya había hablado en el pasado sobre su salud mental, sobre todo a raíz de un episodio durante un concierto en México en 2007 en el que estuvo a punto de desmayarse.
No es un caso excepcional. Poco después de publicar su tuit, James Rhodes, pianista célebre en España por la publicación del libro en el que denunció los abusos que sufrió de niño y los problemas mentales que padeció a causa de ello, le respondió con un emotivo mensaje.
En los últimos años, varios artistas y figuras públicas, como Dani Martín de El Canto del Loco o Pedro Pascal de The Mandalorian han hecho públicos sus problemas de salud mental para contribuir a visibilizarlos y romper así el tabú que acompaña a esta clase de padecimientos.
¿Qué le ha dado a todo el mundo con la salud mental?
A estas alturas de siglo, observar todo el ruido en medios sobre la salud mental como siguiente pandemia, y también el desfile de famosos haciendo públicos sus problemas en este ámbito, como fenómenos espontáneos, implica haberse pasado los últimos años sin prestar demasiada atención.
Y no es porque no haya ha habido motivos recientes para manifestar preocupación más que justificada por la salud mental de los millones de personas sometidos a medidas de excepción que han afectado gravemente a sus vidas personales, sus derechos y sus economías, con las lógicas consecuencias sobre su estado anímico.
Sin embargo, durante todo ese tiempo, no hemos leído anécdotas sobre un hermano al que el cierre de su restaurante hubiese mandado a la ruina o sobre la mujer soltera que tuvo que confinarse junto a sus dos hijos y perder así su empleo sumergido. Los famosos que asomaban era para aplaudir en el balcón o cantar el Imagine a coro:
Si la vergüenza ajena sanara, el ser humano a estas alturas ya sería inmortal.
Después de haber observado cómo se introducían en la agenda pública asuntos como la así llamada cultura de la violación o el calentamiento global (ahora cambio climático), merece la pena intentar aclarar de dónde viene y hacia dónde va esta nueva corriente.
Para ello me propongo analizar los presupuestos teóricos de los que parte, por un lado, y por otro especular sobre los objetivos que previsiblemente persigue.
La base teórica
En paralelo a la desaparición de los manicomios —en EE. UU. en 1963 con una ley de Kennedy, en Italia en 1978, en España en 1986— y el desarrollo de nuevos fármacos para tratar las enfermedades mentales que permitieran hacer vida relativamente normal fuera de una institución psiquiátrica, se publicaron una serie de estudios que especulaban con la posibilidad de que detrás de algunos problemas psicológicos estuvieran ciertos desequilibrios químicos en el cerebro.
Así, por ejemplo, niveles bajos de serotonina serían la causa de la depresión común. La novedad de este enfoque es que permitía objetivar las pruebas diagnósticas de la enfermedad mental. Otra de sus ventajas consistía en acabar con la discrecionalidad de la psicoterapia y la divergencia de diagnósticos a que ésta daba lugar, que había sido objeto de multitud de críticas como las surgidas a raíz del experimento de Rosenhan.
El objetivo era que la comprensión de la química del cerebro acabase habilitando a los psiquiatras a tratar la enfermedad mental como cualquier otra enfermedad crónica o deficiencia fisiológica; como la falta de insulina para un diabético, o de vitamina C para un aquejado de escorbuto.
Esta nueva aproximación a la enfermedad mental resultaba lógicamente más rentable para la industria farmacéutica que la predominante desde el final de la Segunda Guerra Mundial, centrada en la psicoterapia.
La Década del Cerebro
El florecimiento de las llamadas neurociencias (en cuyo origen, por cierto, encontramos a un español, Santiago Ramón y Cajal), dedicadas al estudio del sistema nervioso, y muy en concreto al funcionamiento del cerebro, se vio asimismo impulsado por la necesidad de comprender mejor la función de los neurotransmisores en la fisiología y las patología del cerebro.
Cuando en 1988 se presentó el Proyecto Genoma Humano, que muy pronto empezó a dar resultados en la forma de mapas físicos y genéticos del genoma humano, se abrió todo un nuevo campo de aplicaciones médicas y biológicas.
Otro de los campos del conocimiento que se vio favorecido por esta revolución fue una rama especialmente prometedora de la psicología, la psicología evolucionista, inspirada por la revolución cognitiva de los años 50 y 60, que consistió en el descubrimiento de que la mente es un sistema computacional, lo que permitía caracterizar la mente no como una entidad única, sino como una serie de funciones (o módulos) especializadas para resolver determinados problemas adaptativos. Para la psicología evolucionista, el objeto de la psicología es el funcionamiento del cerebro (un órgano), y no ya la mente (una entidad).
Si el consenso era que la enfermedad mental era una enfermedad del cerebro, algo que siguiendo los postulados de todas estas escuelas es una pura tautología, centrarse en el tratamiento del cerebro para curarla resultaba lo más natural.
El desarrollo conjunto de estas áreas de conocimiento a partir sobre todo de los años 90 permitió una verdadera explosión en el campo del tratamiento farmacológico de los trastornos mentales.
Tanto es así que, entusiasmado por las posibilidades que todos estos avances abrían para la ciencia, el entonces presidente de EE.UU. George H. W. Bush se refirió a los años 90 como la Década del Cerebro.
Las consecuencias prácticas
La lucha por los derechos de los internados en los psiquiátricos condujo en algunos casos a una mejor socialización, pero en su gran mayoría provocó su paso a la mendicidad o la indigencia, cuando no a su internamiento pero en instituciones penitenciarias. Para el caso de la depresión, los novedosos enfoques para su tratamiento han logrado que se convierta en la primera causa de discapacidad en el mundo según la OMS, con 350 millones de personas aquejadas por alguna forma de depresión, y que represente el 7% de la mortalidad prematura en Europa.
En 1987, la Asociación Médica Estadounidense (AMA) incluyó a la adicción como una enfermedad, pero no fue hasta 2011 cuando la Sociedad Estadounidense de Medicina de la Adicción (ASAM, por sus siglas en inglés) definió la adicción como un trastorno cerebral crónico, no como un problema de comportamiento o el resultado de haber tomado malas decisiones.
Las aproximadamente dos décadas que van de un momento a otro reflejan el recorrido de la psiquiatría durante esos años, en los que muchos trastornos del comportamiento pasaron a ser considerados enfermedades del cerebro.
La búsqueda de la objetividad y la estandarización en los diagnósticos mentales fue también el motivo que llevó al psiquiatra Robert Spitzer a reorganizar el DSM-III (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) hasta convertirlo en el exitoso vademécum de la enfermedad mental que es hoy. La idea era que en el futuro pudieran incluirse una serie de biomarcadores como criterios diagnósticos, pero ya vamos por el DSM-5, y por el momento no hay rastro de ellos.
Como ironiza el médico e historiador de la psiquiatría Marco Ramos, «la psiquiatría sigue esperando a su Godot biológico».
En palabras de Allen Frances, psiquiatra responsable de la redacción del DSM-IV:
A la vez que estamos sobretratando a personas que no lo necesitan, estamos ignorando terriblemente a los que están gravemente enfermos, que desesperadamente necesitan mayor acceso al cuidado y una vivienda digna.
El psiquiatra Anthony Daniels (más conocido por su pseudónimo Theodor Dalrymple) señala un detalle importante:
Para que el médico reciba el reembolso de la compañía de seguros, debe encajar al paciente en una categoría, y el DSM sigue añadiendo más. La nueva edición (DSM-5) incluye el trastorno por acaparamiento, el trastorno por penetración, el trastorno por control de impulsos y el trastorno por ludopatía.
Se podría decir que yo tengo un «trastorno de compra de libros» porque no puedo pasar por una librería sin comprar uno.
Que el 69% de los encargados de la redacción de este manual reconozca vínculos con la industria farmacéutica no ayuda a despejar las sospechas sobre esta hiperinflación diagnóstica.
Pasé 13 años en el NIMH impulsando la neurociencia y la genética de los trastornos mentales, y cuando miro hacia atrás me doy cuenta de que, aunque creo que conseguí que científicos geniales publicaran un montón de artículos muy interesantes a un coste bastante elevado —creo que 20.000 millones de dólares—, no creo que hayamos avanzado en la reducción del suicidio, la reducción de las hospitalizaciones o la mejora de la recuperación de las decenas de millones de personas que padecen enfermedades mentales.
Resumiendo, podríamos decir que con un presupuesto anual de 1.300 millones de dólares, el NIMH ha tenido capacidad de maniobra para ayudar a muchas personas, pero lamentablemente ninguna de ellas era un paciente aquejado de una enfermedad mental.
Así lo confirma Allen Frances:
El resultado final de estos últimos 30 años es una aventura intelectual apasionante, una de las piezas científicas más fascinantes de nuestra vida, pero no ha ayudado ni a un solo paciente.
Cui prodest?
Cabe preguntarse a quién han estado ayudando entonces durante todos estos años.
Tras dejar el NIMH, a Thomas Insel, por ejemplo, lo fichó Alphabet (empresa matriz de Google) para Verily, su división dedicada a las ciencias biológicas, que se dedica, entre otras cosas, al fenotipado digital, una nueva forma de clasificación que ya no usa marcadores biológicos, sino digitales, a través del uso que los usuarios hacen de sus teléfonos móviles y los llamados wearables, para el diagnóstico psiquiátrico, entre otros. Al salir de Verily montó su propia start-up, Mindstrong, con sede en Palo Alto y dedicada a lo mismo.
La trayectoria de Insel ilustra la estrecha relación entre científicos de la academia, medios de comunicación que los convierten en superestrellas, empresas tecnológicas que les dotan de fondos y medios casi ilimitados para llevar a cabo investigaciones que derivan en innovaciones tecnológicas, y por último los poderes públicos, que aplican algunas de esas enseñanzas y funcionan también como proveedores de fondos.
En 2019 el gobernador de California lo nombró «zar de salud mental y del comportamiento» para ayudarle a reorganizar el sistema de salud mental y del comportamiento del estado, con resultados discretos.
A la industria farmacéutica, por su parte, no le ha ido mal. Sólo el mercado de los antidepresivos suponía un volumen de negocio de más de 16.000 millones de dólares en 2022, y se espera que crezca hasta superar los 21.000 millones de dólares en 2026. El volumen del mercado de los psicofármacos ha aumentado cada año, incluso a pesar de que la investigación de base está prácticamente estancada desde los años noventa y apenas recibe nuevos fondos. La mayoría de los nuevos medicamentos son compuestos que buscan replicar el efecto de otros ya conocidos, muchas veces debido a que se trata de medicamentos genéricos o con patentes de próximo vencimiento. Aunque el consumo de psicofármacos no para de crecer, las farmacéuticas llevan años desplazando recursos hacia la investigación genética, con mayor potencial a futuro.
Pero como en muchos otros casos, para cuando los promotores de una tendencia han tomado ya otros derroteros, la inercia de su empuje inicial sigue produciendo efectos durante algunos años en quienes siguen sus antiguas indicaciones.
España, en concreto, es el primer consumidor del mundo de benzodiacepinas, psicotrópicos de efecto sedante. El derivado al que más se recurre es el diazepam (marca comercial Valium), y solamente de 2020 a 2021 su consumo creció un 110%. El consumo de antidepresivos, por su parte, creció un 10% en el mismo período hasta los 4.2 millones de tratamiento mensuales, un 7% para los antipsicóticos (1.37 millones de tratamiento mensuales) y un 6% para los tranquilizantes (5.1 millones de tratamiento mensuales).
El 12,74% de los españoles mayores de 15 años presentan sintomatología depresiva de distinta gravedad, y la frecuencia es prácticamente el doble en mujeres (16,32%) que en hombres (8,94%) en todos sus grados de severidad.
España es, además, el cuarto consumidor de fentanilo del mundo, por detrás de EEUU, Alemania y Reino Unido. Este es el opioide responsable de la reciente epidemia de muertes por sobredosis en Estados Unidos. Su consumo en España se ha multiplicado por 4 en el período 2020-2022.
Después de la ola de entusiasmo inicial con los desequilibrios químicos en el cerebro y los marcadores genéticos y biológicos para resolver la etiología de las enfermedades mentales, esta explicación teórica apenas ha presentado resultados dignos de tal nombre, como reconocen hasta sus más convencidos defensores.
Un estudio reciente, que ha revisado estudios en que participaron más de 100,000 personas para evaluar el rol de la serotonina en la depresión desde muchos ángulos distintos, concluye que no hay diferencias en los niveles de serotonina en la sangre ni en los fluidos cerebrales entre las personas sanas y las deprimidas; ni siquiera cuando hay diferencias genéticas en la forma en que las personas procesan la serotonina.
Hay algo todavía más sorprendente en relación con este estudio, y es que la literatura científica al respecto del tema sigue dando por hecha la relación entre depresión y niveles bajos de serotonina, y los protocolos médicos actúan en consecuencia. Un estudio en 2005 ya alertaba sobre la desconexión entre la información contenida en la publicidad de ciertos psicofármacos con la literatura científica disponible sobre el particular.
Lo que sigue es un anuncio en televisión de Zoloft, un antidepresivo comercializado por Pfizer que ha generado unos 30.000 millones de dólares desde su lanzamiento en 1991:
Leer en La Gaceta de la Iberosfera
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